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　　2024年，陸豐市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十屆三中全會(huì)精神，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)部門的關(guān)心指導(dǎo)下，按照準(zhǔn)確把握新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、構(gòu)建新發(fā)展格局的要求，聚焦深化拓展“深學(xué)爭(zhēng)優(yōu)、敢為爭(zhēng)先、實(shí)干爭(zhēng)效”行動(dòng)目標(biāo)要求，以法治機(jī)關(guān)建設(shè)為載體，以制度健全為保障，以法治能力提升為抓手，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央全面依法治國(guó)決策部署，認(rèn)真學(xué)習(xí)黨中央、國(guó)務(wù)院法治建設(shè)“一規(guī)劃兩綱要”，嚴(yán)格按照《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2021-2025年）》、《廣東省法治政府建設(shè)實(shí)施綱要》、《中共陸豐市委全面依法治市委員會(huì)2024年工作要點(diǎn)主要事項(xiàng)分工方案》和《中共陸豐市委全面依法治市委員會(huì)2024年工作要點(diǎn)》（陸法治辦〔2024〕2號(hào)）等文件要求，切實(shí)強(qiáng)化醫(yī)療保障各項(xiàng)職能，全力推動(dòng)醫(yī)保事業(yè)在法治軌道上穩(wěn)健前行，現(xiàn)將本年度法治政府建設(shè)情況報(bào)告如下：

　　一、深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記重要講話重要指示精神，深入學(xué)習(xí)黨的二十大和二十屆三中全會(huì)關(guān)于法治建設(shè)重大部署的情況以及貫徹落實(shí)措施。

　?。ㄒ唬┥钊氪蛟旆ㄖ螌W(xué)習(xí)新體系，加強(qiáng)黨對(duì)法治政府建設(shè)的領(lǐng)導(dǎo)。局黨組高度重視依法行政工作，牢固樹(shù)立依法行政理念，堅(jiān)持把法治建設(shè)擺在全局工作的重要位置，完善領(lǐng)導(dǎo)法治建設(shè)的體制機(jī)制，明確工作任務(wù)，將法治建設(shè)工作納入全局重要議事日程，定期研究部署法治建設(shè)工作，做到與重點(diǎn)工作“同部署、同推進(jìn)、同督促”，確保法治建設(shè)工作有序開(kāi)展，將習(xí)近平法治思想特別是總書(shū)記對(duì)醫(yī)療保障工作的指示批示、列入重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)法堅(jiān)持集中領(lǐng)學(xué)與分散自學(xué)相結(jié)合，并通過(guò)理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)、“三會(huì)一課”、主題黨日等多種形式，將各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章的學(xué)習(xí)，貫穿年度學(xué)法全過(guò)程，將新修訂的《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》作為重點(diǎn)內(nèi)容納入其中，深入學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想和中央全面依法治國(guó)工作會(huì)議精神，進(jìn)一步強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)干部和公職人員依法行政意識(shí)，提升依法行政能力。

　?。ǘ﹫?jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化黨組成員引領(lǐng)法治建設(shè)作用。我局建立“主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓、各股室參與”的工作機(jī)制，始終將法治建設(shè)主體責(zé)任扛在肩上、抓在手上、落在實(shí)處，認(rèn)真落實(shí)《黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)規(guī)定》和市委市政府有關(guān)工作要求，局法治工作領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)真履行職責(zé)，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)干部法治建設(shè)的帶頭引領(lǐng)作用，形成了“一把手”親自抓，分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，業(yè)務(wù)辦公室各負(fù)其責(zé)、各司其職、相互配合的良好工作格局。

　　二、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

　?。ㄒ唬╈柟谭€(wěn)定基本醫(yī)療保障

　　我局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)，加快補(bǔ)齊短板，分類精準(zhǔn)施策，優(yōu)化參保結(jié)構(gòu)，提高參保質(zhì)量，維護(hù)群眾依法參保權(quán)益，在高質(zhì)量發(fā)展中增進(jìn)民生福祉，切實(shí)解決好群眾看病就醫(yī)的后顧之憂鞏固，截至2024年12月底，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)115.1341萬(wàn)人，職工醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)6.3203萬(wàn)人，參保覆蓋率高達(dá)97.72%。

　?。ǘ┽t(yī)保公共服務(wù)持續(xù)優(yōu)化

　　醫(yī)保公共服務(wù)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，直接關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益，我局高度重視醫(yī)保公共服務(wù)的優(yōu)化工作，通過(guò)一系列改革措施，不斷提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性、高效性和普惠性：一是服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務(wù)中心完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦高頻政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)的同要素管理、無(wú)差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理，進(jìn)一步提高我市醫(yī)保經(jīng)辦能力和群眾服務(wù)滿意度。二是服務(wù)渠道拓展與融合，我局科學(xué)配置“線上+線下”雙渠道服務(wù)內(nèi)容，線上高起點(diǎn)推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化信息化建設(shè)，加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！保煤冕t(yī)保電子憑證提升公共服務(wù)能力，參保人可通過(guò)粵醫(yī)保、粵省事、善美村居等多渠道辦理查詢、異地就醫(yī)備案、參保繳費(fèi)等業(yè)務(wù)，線下高質(zhì)量推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)架設(shè)，在各鎮(zhèn)（街、場(chǎng)、星都）黨群服務(wù)中心設(shè)立醫(yī)保專項(xiàng)服務(wù)窗口，引導(dǎo)各地結(jié)合實(shí)際情況，普及行政審批服務(wù)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦、自助辦”，以“服務(wù)同質(zhì)化、業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)辦規(guī)范化”為切入點(diǎn)，提供全面優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，極大提升了業(yè)務(wù)辦理的便捷度。三是探索醫(yī)保宣傳工作創(chuàng)新賦能。我局深入調(diào)研醫(yī)保政策宣傳工作在基層成效的孵化反哺，搭建醫(yī)保宣傳立體框架，以宣傳廣度拔高征繳任務(wù)“數(shù)量”，以宣傳深度鞏固征繳民心“質(zhì)量”，多維度、多層次、多形式開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳工作，發(fā)動(dòng)解決服務(wù)群眾“最后一公里”，得到群眾一致好評(píng)。

　?。ㄈ┽t(yī)保待遇水平穩(wěn)步提升

　　一是貫徹落實(shí)職工門診共濟(jì)政策：從2022年10月1日起，我市職工醫(yī)保參保人普通門診待遇年度最高支付限額由原來(lái)的200元/年調(diào)整為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%，每年逐步調(diào)整，2023年度最高支付限額為1647元，2024年度最高支付限額為1729元，2025年度最高支付限額為1787元。

　　二是落實(shí)醫(yī)療救助待遇保障工作。根據(jù)《汕尾市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》相關(guān)規(guī)定，于2024年1月1日起開(kāi)始實(shí)施。將醫(yī)療救助包括包括初次救助和傾斜救助，其中經(jīng)初次救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。以在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的個(gè)人自負(fù)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用為基數(shù)：一是特困人員、孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童傾斜救助均不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額，救助比例為100%；二是其他救助對(duì)象傾斜救助，設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元，在年度救助限額內(nèi)按80%比例給予救助。

　　三是推進(jìn)村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算工作：按照省、市統(tǒng)一部署，加快推進(jìn)全市符合條件的村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算，進(jìn)一步完善醫(yī)保協(xié)議管理，規(guī)范醫(yī)保結(jié)算管理。推進(jìn)“村醫(yī)通”手機(jī)APP醫(yī)保結(jié)算工作，探索醫(yī)保系統(tǒng)以新渠道向鎮(zhèn)村延伸，實(shí)現(xiàn)村衛(wèi)生站零成本納入醫(yī)保定點(diǎn)，村醫(yī)僅需一部智能手機(jī)即可為群眾在家門口看病辦理醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)能力，更好滿足農(nóng)村群眾基本醫(yī)療保障需求。

　?。ㄋ模┽t(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加強(qiáng)

　　今年以來(lái)，我局不斷強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾的打擊欺詐騙保意識(shí)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，營(yíng)造了全社會(huì)共同維護(hù)醫(yī)保基金安全的良好氛圍。

　　一是做好醫(yī)保法治宣傳。組織醫(yī)保政策宣傳和典型案例曝光，加強(qiáng)法律法規(guī)教育，規(guī)范舉報(bào)流程，暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，營(yíng)造全社會(huì)參與監(jiān)管的氛圍。并積極動(dòng)員定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)開(kāi)展自查自糾，2024年以來(lái)，自查自糾共退回醫(yī)?；?16.14萬(wàn)元。

　　二是強(qiáng)化監(jiān)管力度，筑牢基金監(jiān)管“安全防線”。通過(guò)開(kāi)展日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查等形式，推進(jìn)監(jiān)管工作常態(tài)化。將打擊欺詐騙保貫穿到基金監(jiān)管工作全過(guò)程，發(fā)現(xiàn)一起、徹查一起、嚴(yán)懲一起、曝光一起，堅(jiān)決做到“零容忍”，扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作高效運(yùn)行，做到打擊與懲戒并重，筑牢監(jiān)管常態(tài)化基礎(chǔ)。2024年我局共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)164家，其中，藥店131家，醫(yī)院33家，實(shí)現(xiàn)100%全覆蓋；并已完成了全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2024年專項(xiàng)整治工作，2024年以來(lái)共處理案件48宗，退回醫(yī)?；?35.01萬(wàn)元，已結(jié)案30宗，處罰款23宗共計(jì)690.98萬(wàn)元。

　?。ㄎ澹┩七M(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)

　　一是大力推廣醫(yī)保碼就醫(yī)全流程應(yīng)用，認(rèn)真組織開(kāi)展醫(yī)保碼就醫(yī)購(gòu)藥全流程應(yīng)用“走流程、找堵點(diǎn)”活動(dòng)，收集全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保碼就醫(yī)購(gòu)藥全流程情況表并進(jìn)行審核并通過(guò)醫(yī)保碼“走流程、找堵點(diǎn)”活動(dòng)填報(bào)入口集中上報(bào)國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)。二是大力推廣應(yīng)用醫(yī)保移動(dòng)支付。目前我市申請(qǐng)接入3家，分別為陸豐市人民醫(yī)院、陸豐市婦幼保健院、陸豐市甲子人民醫(yī)院。陸豐市人民醫(yī)院、陸豐市婦幼保健院已正式上線應(yīng)用，宣傳推廣應(yīng)用效果良好；陸豐市甲子人民醫(yī)院已通過(guò)申請(qǐng)但未完成改造。三是加大醫(yī)保電子憑證應(yīng)用推廣力度。動(dòng)員兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)引導(dǎo)參保人優(yōu)先使用醫(yī)保碼購(gòu)藥就醫(yī)結(jié)算，大力提高醫(yī)保碼結(jié)算率。四是按照汕尾市醫(yī)療保障局《關(guān)于開(kāi)展國(guó)家醫(yī)療保障信息15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)驗(yàn)收工作的通知》及相關(guān)文件精神，大力推進(jìn)全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)貫標(biāo)工作，目前，我市貫標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化工作已進(jìn)入常態(tài)化動(dòng)態(tài)維護(hù)階段。五是深入開(kāi)展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，制定追溯碼信息采集和應(yīng)用實(shí)施方案，并督導(dǎo)我市兩定機(jī)構(gòu)開(kāi)展試點(diǎn)，按照相關(guān)接口文檔及指引完成系統(tǒng)接入及追溯碼信息的采集和上傳；目前我市婦幼保健院、東海街道社區(qū)衛(wèi)生院服務(wù)中心、博美鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、潭西鎮(zhèn)衛(wèi)生院、汕尾民康精神康復(fù)醫(yī)院已完成醫(yī)保藥品耗材追溯碼接口改造工作，接下來(lái)將督促其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡快完成醫(yī)保藥品耗材追溯碼改造工作，敦促我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息采集工作，持續(xù)跟進(jìn)本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保藥品耗材追溯碼工作情況。六是深入推動(dòng)我市33家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用智能監(jiān)管子系統(tǒng)事前提醒、事中預(yù)警功能。

　?。┽t(yī)保干部隊(duì)伍能力全面提升

　　為進(jìn)一步鞏固全面從嚴(yán)治黨工作成果，充加強(qiáng)黨風(fēng)廉政陣地建設(shè)，我局立足高站位、堅(jiān)持高標(biāo)準(zhǔn)、體現(xiàn)高格局，通過(guò)“四個(gè)一”方式組織開(kāi)展基層行政執(zhí)法、司法領(lǐng)域突出問(wèn)題專項(xiàng)整治專項(xiàng)警示教育活動(dòng)，并取得較好成效。同時(shí)，我局定期組織局干部職工及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)人員參加相關(guān)醫(yī)保綜合業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，同時(shí)以“解民憂”為出發(fā)點(diǎn)，以“轉(zhuǎn)作風(fēng)”為著力點(diǎn)，加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，落實(shí)首問(wèn)負(fù)責(zé)制、一次性告知制、限時(shí)辦結(jié)制、責(zé)任追究制等工作制度，通過(guò)精簡(jiǎn)流程、優(yōu)化服務(wù)，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)。

　　三、推進(jìn)法治政府建設(shè)存在的不足

　　自法治政府建設(shè)以來(lái)，我局不間斷加大工作力度，全力推進(jìn)法治政府建設(shè)工作，全市醫(yī)療保障工作法治化建設(shè)和執(zhí)法水平有一定程度上提高，但也存在不足的地方：

　　（一）基層醫(yī)保法治體系建設(shè)土壤”缺乏“肥力”。受當(dāng)前社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況、城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均等因素影響，我市各鎮(zhèn)街軟硬件配備情況差異較大，對(duì)醫(yī)療保障政策法規(guī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究還需繼續(xù)深入和完善，運(yùn)用法治思維分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力仍有待提升，同時(shí)部分群眾對(duì)切身利益重點(diǎn)領(lǐng)域了解甚少，對(duì)醫(yī)保政策的執(zhí)行和推廣不理解、不接納，缺乏主動(dòng)參與法治政府建設(shè)的積極性，影響了醫(yī)保法治體系的建設(shè)進(jìn)度和推進(jìn)力度。

　?。ǘ┤藛T不足與業(yè)務(wù)能力縱深度待加強(qiáng)。醫(yī)療保障行政執(zhí)法領(lǐng)域存在執(zhí)法人員不足的問(wèn)題，結(jié)合當(dāng)前我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣的實(shí)際情況，導(dǎo)致難以保障基本執(zhí)法的需求，這直接影響了執(zhí)法工作的覆蓋面和深度；我局在編工作人員大多非法學(xué)專業(yè)背景，個(gè)別干部職工對(duì)依法行政工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)個(gè)別法律法規(guī)條例掌握不夠準(zhǔn)確，理解不夠透徹，運(yùn)用不夠熟練，業(yè)務(wù)知識(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)，執(zhí)法水平有待進(jìn)一步提高。

　?。ㄈ┱?wù)公開(kāi)和宣傳有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)政策復(fù)雜多變，涉及人群廣，我局在工作日常動(dòng)態(tài)宣傳、相關(guān)政策文件解讀、法治文化宣傳方面做得還不夠充分，宣傳手段不夠創(chuàng)新、內(nèi)容載體不夠豐富，法治宣傳效果不夠明顯。

　?。ㄋ模┮婪ㄐ姓芰头ㄖ嗡季S有待進(jìn)一步提高，主要原因是行政執(zhí)法力度不夠，執(zhí)法人員缺少系統(tǒng)的行政法規(guī)培訓(xùn)，對(duì)政策的把握能力不高，對(duì)醫(yī)療保障政策法規(guī)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)研究還需繼續(xù)深入和完善。

　　四、法治政府建設(shè)工作的安排和打算

　　我局將繼續(xù)圍繞法治政府建設(shè)相關(guān)要求，開(kāi)拓新思路，改進(jìn)和創(chuàng)新工作觀念、工作措施，持續(xù)推進(jìn)法治政府建設(shè)。

　　（一）完善制度建設(shè)，推動(dòng)依法行政向縱深發(fā)展。結(jié)合部門法律法規(guī)學(xué)習(xí)，采取集中學(xué)習(xí)與自學(xué)相結(jié)合，學(xué)習(xí)法律理論與法律條文相結(jié)合的方法，繼續(xù)堅(jiān)持和完善學(xué)法制度。加強(qiáng)對(duì)法律知識(shí)學(xué)習(xí)和普及活動(dòng)的管理指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整普法內(nèi)容，把實(shí)際工作中的好經(jīng)驗(yàn)好做法提煉總結(jié)、上升固化為規(guī)范，逐漸補(bǔ)齊制度短板，爭(zhēng)取各項(xiàng)工作都有章可依、有據(jù)可循。

　?。ǘ?qiáng)化執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)，著力打擊欺詐騙保。積極組織執(zhí)法人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升行政執(zhí)法人員依法行政的意識(shí)和能力。依托精細(xì)化考核，加強(qiáng)對(duì)依法行政工作的監(jiān)督管理，督促執(zhí)法部門及其工作人員自覺(jué)落實(shí)“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”、執(zhí)法公示、執(zhí)法全過(guò)程記錄、重大執(zhí)法決定法治審核等制度，持續(xù)提升執(zhí)法能力和執(zhí)法效能。不定時(shí)深入基層調(diào)研，及時(shí)了解欺詐騙保相關(guān)問(wèn)題情況，研究制定相關(guān)應(yīng)對(duì)措施和方法，加大對(duì)欺詐騙保行為的打擊查處力度，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。

　?。ㄈ┩貙捫麄魉悸罚瑺I(yíng)造濃厚氛圍。全面落實(shí)普法宣傳責(zé)任制，在“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”普法責(zé)任制基礎(chǔ)上，進(jìn)一步細(xì)化各股室在普法中的責(zé)任。打破傳統(tǒng)宣傳方式，與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)傳媒宣傳相結(jié)合，創(chuàng)新宣傳方式方法，拓展宣傳渠道，確定宣傳重點(diǎn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把握規(guī)律，努力創(chuàng)新活動(dòng)形式，使普法真正走入日常生活、走入人民群眾。

　　（四）進(jìn)一步深化法治建設(shè)“放管服”改革。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提升政務(wù)服務(wù)效率和質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)與應(yīng)用，提升數(shù)據(jù)治理和監(jiān)管水平。展望未來(lái)，陸豐市醫(yī)療保障局將繼續(xù)深入貫徹習(xí)近平法治思想，以法治為引領(lǐng)和保障，助力我市做實(shí)做強(qiáng)西承東聯(lián)橋頭堡、全力打造東海岸重要支點(diǎn)，為人民群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。

　　陸豐市醫(yī)療保障局

　　2025年1月6日